ФИ ребенка *:
Дата рождения:
ФИО родителя/законного представителя:
Контактный телефон:
E-mail отправителя *:
Адрес постоянного проживания ребенка:
Оформлена ли у ребенка инвалидность?:
Оформлена ли у ребенка ИПР?:
Диагноз (если есть):
Где поставлен? (укажите мед. учреждение):
Какое лечение получает ребенок? (если получает):
В консультировании какого специалиста Вы нуждаетесь:
Краткое описание проблемы ребенка:
Посещает ли ребенок дошкольное учреждение, школу?:
Если не посещает, укажите причину:
Посещал ли ребенок занятия у специалистов? (если да, то у каких):
Есть ли у ребенка проблемы с поведением? (если да, то какие):
Есть ли проблемы в общении с взрослыми и сверстниками? (Какие?):
Как Вы узнали о ГБСУ СО ОРЦДИ "Надежда"?:
Примечание (какую еще информацию о ребенке Вы считаете нужным указать):
Код безопасности *: